|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10 maart 1958
Uitspraak van de Raad voor de Luchtvaart
Inzake het ongeval op 16 juli 1957 nabij het eiland Biak (Nederlands Nieuw Guinea) overkomen aan het vliegtuig, gemerkt PH-LKT
In overeenstemming met het voorstel van de Vooronderzoeker besliste een commissie uit de Raad voor de Luchtvaart als bedoeld in artikel 6, lid 4, der Luchtvaartrampenwet, dat de Raad een nader onderzoek zou instellen naar de oorzaak van het ongeval, op 16 juli 1957 nabij het eiland Biak (Nederlands Nieuw Guinea) overkomen aan het vliegtuig gemerkt PH-LKT.
Het onderzoek had plaats ter openbare zitting van de Raad van 27 januari 1958, in tegenwoordigheid van de Directeur-generaal van de Rijksluchtvaartdienst, de Heer J.W.F. Backer.
De Raad nam kennis van de stukken van het vooronderzoek en hoorde als getuigen:
| Mr. J.O. de Rijke Mevr. N.A. de Rijke - Schut S. de Boer H.O. Wagenaar Mevr. A. Wagenaar – Dunk | ) ) ) ) Overlevende passagiers ) |
| J.F. van Geenhuizen A. Heres | ) ) Getuigen a/b Hr. Ms Kortenaer |
J.L. den Hollander, Kapitein-luitenant ter Zee-vlieger, Voorzitter van de Nieuw Guinesche Commissie van onderzoek.
als deskundigen:
W.A. Rietbergen, Inspecteur A bij de Rijksluchtvaartdienst
C.A. Bruynesteijn, gewezen Chef Lockheed Afd. Dienst Vliegtuigonderhoud der K.L.M.
F.A.E. Roelofs, gezagvoerder K.L.M.
F.H. van Weijdom Claterbos, Inspecteur A bij de Rijksluchtvaartdienst.
Uit een en ander is de Raad het volgende gebleken:
1. Inleiding.
Op 16 juli 1957 te 03.32 pl. tijd (15 juli 1957 te 18.02 GMT) startte het vliegtuig PH-LKT, type Lockheed L-1049-E, ingeschreven in het Nederlandse luchtvaartuigregister ten name van de N.V. Koninklijke Luchtvaart Maatschappij, van het luchtvaartterrein Mokmer op Biak voor het uitvoeren van een regelmatige verkeersvlucht naar Manilla volgens vlucht KL 844. Aan boord bevonden zich 9 leden van de bemanning en 59 passagiers. Kort na de start te 18.06½ GMT (alle verdere tijden zijn GMT voor zover niet anders is vermeld), terwijl het vliegtuig in de richting van het vliegveld terugvloog, kwam het vliegtuig met het zeeoppervlak in botsing, waarbij het vliegtuig vernietigd werd. Van de inzittenden werden 11 passagiers en de stewardess gered. De stewardess en een van de passagiers overleden later in het ziekenhuis.
2. Het onderzoek.
Daar het ongeval geschiedde binnen de territoriale wateren van Nederlands Nieuw Guinea, werd overeenkomstig de daar geldende bepalingen een onderzoek naar de oorzaken van het ongeval uitgevoerd door een door de Directeur van Verkeer en Energie ingestelde Commissie. Deze Commissie stond onder voorzitterschap van kapt.luit t.z. (v) J.E. den Hollander, toenmalig Commandant Marine Luchtvaartdienst Nederlands Nieuw Guinea, tevens Commandant Marine Vliegkamp te Biak. De resultaten van dit onderzoek zijn vervat in een rapport, dat aan de Raad werd overgelegd.
3. Korte beschrijving van het ongeval.
Op 16 juli 1957 om 03.32 uur L.T. startte het vliegtuig PH-LKT van het luchtvaartterrein Mokmer te Biak voor het uitvoeren van een verkeersvlucht naar Manilla. Aan boord bevonden zich 9 leden van de bemanning en 59 passagiers. De start verliep normaal vanaf startbaan nr. 10. Enige minuten na de start verzocht de bestuurder aan de verkeersleider op de verkeerstoren om de lichten van de startbaanverlichting aan te houden; kort daarna verzocht de bestuurder toestemming om een "low run" over de luchthaven uit te voeren Beide verzoeken werden ingewilligd. Inmiddels had het vliegtuig een rechterbocht en een linkerbocht beschreven en vloog in westelijke richting naar de luchthaven terug. Bij deze nadering verloor het vliegtuig geleidelijk hoogte en kwam om 03.36 uur L.T. op ruim 1 km vanaf de kust in zee terecht. Het vliegtuig brak hierbij onder enorme vuurontwikkeling in enkele stukken, welke onmiddellijk of zeer spoedig zonken.
4. Het vliegtuig.
Het vliegtuig PH-LKT was van het type Lockheed L-1049-E. Het was in 1953 te Burbank, Californie vervaardigd door de Lockheed Aircraft Corporation onder fabrieksnummer 4504 Voor dit vliegtuig werd op 28 mei 1955 het bewijs van luchtwaardigheid nr.824 afgegeven, dat na enkele keren te zijn verlengd, geldig was tot 28 juni 1958. Het was op 30 juni 1953 in het Nederlandse luchtvaartuigregister ingeschreven onder nr. 317 ten name van de K.L.M. Dit vliegtuig was voorzien van 3 motoren type Turbo-cyclone 972 TC 18 DA-3 en een motor type Turbo Cyclone 972 TC 18 DA-1, vervaardigd door de Wright Aeronautical Corporation; de luchtschroeven waren van het type C-634-5C, vervaardigd door de Curtiss Electric Propeller Corp. Sedert de bouw was tot aan het vertrek van Schiphol op 10 juli 1957 in totaal 11867 uren met het vliegtuig gevlogen, waarvan 1815 uren sedert de laatste 7-inspectie en 219 uren sedert de laatste 6-inspectie. Aan het vliegtuig, de motoren en andere installaties waren regelmatig de vereiste onderhoudswerkzaamheden verricht De laatste inspectie op Schiphol werd op 23 juli 1957 uitgevoerd bij 11791 vlieguren. Na deze inspectie; een z.g. transitinspectie, werd een onderhoudsverklaring afgegeven, welke geldig was tot 11951 vlieguren. Bij een onderzoek naar de technische conditie en het onderhoud van het vliegtuig bleek, dat zowel het vliegtuig als de motoren en schroeven op de daarvoor voorgeschreven tijden waren geïnspecteerd in overeenstemming met de daarvoor geldende voorschriften. Voorts bleek, dat gedurende uitgevoerde lijnvluchten over een periode van 9 maanden, voorafgaande aan het ongeval, zich geen storingen hebben voorgedaan, die de luchtwaardigheid in ongunstige zin beïnvloedden. Uit de beladingstaat van het vliegtuig blijkt, dat het vliegtuig was beladen tot een totaalgewicht van 51721 kg en dat het zwaartepunt was gelegen op 25,5% van de gemiddelde aërodynamische koorde. Zowel het startgewicht als het zwaartepunt lagen binnen de gestelde grenzen.
5. De bemanning.
De bemanning was als volgt samengesteld:
Gezagvoerder: R. de Roos
tweede bestuurder : E.H. Chardon
eerste boordwerktuigkundige: J. Oudejans
tweede boordwerktuigkundige: H.H.F. Iseke
navigator/telegrafist: J.G. Machielse
telegrafist : P.Th. Hooyboer
purser: M.J. Almekinders
steward : K. de Groot
stewardess: Mej. D.J. Klein Klouwenberg.
De leden van de stuurhutbemanning (flight crew) waren allen bevoegd tot het uitvoeren van de werkzaamheden, welke zij met betrekking tot de vlucht hadden te verrichten.
De gezagvoerder Rob de Roos, geboren 7 oktober 1920, was o.a. in het bezit van het vliegbewijs B I, nr. 48-43, geldig tot 7 oktober 1957. Hij was bevoegd om als 1e bestuurder dienst te doen op vliegtuigen van het type Douglas DC-3, Convair CV 240/340 en Lockheed L 749/E 1049 en als 2e bestuurder op vliegtuigen van het type Douglas DC-6. Zijn totale vliegervaring bedroeg 9396 uren, waarvan 786 uren als 1e bestuurder, 834 uren als 2e bestuurder en 215 uren als 3e bestuurder op vliegtuigen van het type Lockheed T. 749/E 1049. Op 2 april 1957 onderging hij laatstelijk met goed gevolg een vliegmedische keuring
De tweede bestuurder Elias Hendrik Chardon, geboren 15 februari 1930, was o.a. in het bezit van het vliegbewijs B 3, nr. 52-22, geldig tot 4 oktober 1957. Hij was bevoegd om als 2e bestuurder dienst te doen op vliegtuigen van het type Convair CV 240/340 en Lockheed 749/1049. Zijn totale vliegervaring bedroeg 3497 uren, waarvan 490 uren als 2e bestuurder en 1161 als 3e bestuurder op vliegtuigen van het type Lockheed L 749/L 1049. Op 19 maart 1957 onderging hij laatstelijk met goed gevolg een vliegmedische keuring.
Uit bij het vooronderzoek afgelegde verklaringen van de Heer R. Kooper, K.L.M.-arts te Biak, en de Heer H.J. Menick, meteoroloog te Biak, is gebleken, dat de gezagvoerder wat verkouden was. Noch hijzelf, noch de Heer Kooper achtten deze verkoudheid van zodanige aard, dat hij zijn taak niet zou kunnen verrichten. Van enige minder gunstige gezondheidstoestand bij de andere leden van de bemanning is niets gebleken, dat enige aanleiding tot opmerkingen kan geven. Evenmin is bij een onderzoek naar de gedragingen van de leden van de bemanning tijdens hun verblijf te Biak iets gebleken, dat tot enige opmerking aanleiding zou kunnen geven.
6. Het weer.
Dit de verklaring van de heer P. Zitter, weerberichtgever I van het Weerstation te Biak, blijkt dat de weersomstandigheden ten tijde van het ongeval vrij constant waren. 0m 03.15 uur L.T. (17.45 uur G.M.T.) en om 03.58 uur L.T.(18.28 uur G.M.T.) werden meteorologische waarnemingen verricht. De bij eerstgenoemde waarneming verzamelde weergegevens werden via de verkeersleiding aan de gezagvoerder van de PH-LKT medegedeeld.
Het weer om 03:15 L.T. was:
wind : uit oostelijke richting; 6 knopen;
zicht: 5-8 zeemijlen;
weer : geheel bewolkt in oostelijke richting regenbui;
bewolking: 6/8 cumulus, basis op 1500 ft;
luchtdruk: QNH 1010,4 mb;
temperatuur: 25,6° C;
dauwpunt : 24° C afgerond;
relatieve vochtigheid:86%.
Onmiddellijk na deze waarnemingen viel gedurende enkele minuten een lichte regen. Om 03.30 L.T. werd een synoptische waarneming gemaakt, waarbij het weer als volgt was:
wind: 090°/6 knopen;
zicht: minimaal 7 zeemijlen, doch in de richting van Owi minstens 10 z.m.
weer: geheel bewolkt door middelbare en dunne hoge bewolking; geen buien in de richting van Owi;
bewolking: 3/8 cumulus, basis 1500 ft; 5/8 stratocumulus, basis 3000 ft, de 3/8 cumulus (geschatte tophoogte 5000 ft) bevond zich in de sector 110-160°.
Waarnemers van de Koninklijke Marine melden nog zeer dunne gesloten cirrostratus op 20000ft.
Bij de waarneming om 03:58 L.T. was het weer als volgt;
wind: variabel 090°, 6 knopen;
zicht: 5-8 zeemijlen;
weer: geheel bewolkt (medium overcast)
bewolking: 1/8 cumulus, basis 1500 ft; 3/8 stratocumulus, basis 3000 ft; 6/8 altocumulus, basis 12000 ft;
luchtdruk: QNTH 1010,4 mb;
temperatuur: 25,6°C;
dauwpunt: 24° C afgerond;
relatieve vochtigheid: 86%.
De maan kwam op op 15 juli om 21:19 uur L.T. en ging onder op 16 juli om 08:10 uur L.T. Tijdens de start en de vlucht van de PH-LKT scheen de maan door de dunne hoge bewolking heen. De positie van de maan was op het tijdstip van het ongeval azimuth 234° en hoogte 83°3', ten opzichte van het vliegtuig stond de maan bij het terug vliegen naar de luchthaven Mokmer dus praktisch links boven voor. Mist kwam niet voor, ook niet op zee. Op grond van algemene meteorologische beschouwingen lijkt het zeer onwaarschijnlijk dat ten tijde van het ongeval belangrijke inversies optraden. De verticale opbouw van de atmosfeer benaderde zeer waarschijnlijk de verzadigd adiabatische toestand. De zee was kalm, het wateroppervlak zal licht gerimpeld zijn geweest. Zoals uit de verschillende waarnemingen blijkt, waren de luchtdruk (QNH), de temperatuur, het dauwpunt, de windrichting, de windsterkte en het zicht tussen 03:15 en 03:58 L.T. constant. Slechts de relatieve vochtigheid verminderde iets, doch in een te verwaarlozen mate.
7. Het vliegveld.
Het vliegtuig startte bij de vlucht, die met het ongeval eindigde, vanaf de luchthaven Mokmer op het eiland Biak. Deze luchthaven heeft een enkele betonnen asfaltstartbaan van 2180 m lang en 60 m breed; deze baan wordt aangeduid met de nummers 10 en 28. De drempelhoogte van baan 28 is 9,6 m (32 ft), die van baan 10 is 11,1 m (37 ft); beiden gerekend boven gemiddeld zeeniveau.
De luchthaven is voorzien van de volgende verlichting:
a: naderingslichten op het verlengde van de hartlijn van de startbaan aan weerszijden over een afstand van 510 m; de lichten staan op een onderlinge afstand van 30 m; de lichtsterkte is variabel kleur wit.
b: drempellichten kleur groen; lichtsterkte variabel.
c: baanlichten langs de startbaan op een onderlinge afstand van 50 m kleur wit; lichtsterkte variabel in 5 trappen nl. 1,3,10,30 en 100%.
d. rijbaanlichten, kleur blauw, lichtsterkte variabel.
Het luchtverkeer, dat van baan 10 gebruik maakt moet een rechterhand circuit vliegen, het verkeer, dat van 28 gebruik maakt, moet een linkerhand circuit vliegen. Voorts is de luchthaven voorzien van enkele radio hulpmiddelen voor de navigatie, waaronder een VOR-baken en van de gebruikelijke faciliteiten voor de verkeersleiding, weerberichtendienst en afhandeling van passagiers, lading en vliegtuig. De verkeerstoren is niet voorzien van uitrusting voor het automatisch vastleggen van de berichtenwisseling
8. De vluchtvoorbereiding.
In overeenstemming met de desbetreffende voorschriften en KLM-regelingen waren voor de aanvang van de vlucht de verschillende daarvoor benodigde documenten in gereedheid gebracht, zoals ladingsschema (stowingplan, vliegplan, KLM¬flightplan/flightlog en cabineplan. De documenten werden opgesteld onder verantwoordelijkheid van de op Biak gestationeerde KLM-vluchtadviseur, de heer F.W.G.H.Rikkelman. De heer Rikkelman is in het bezit van het bewijs van bevoegdheid als vluchtadviseur nr.57-94 uitgereikt te 's-Gravenhage op 20 maart 1957 en geldig tot 20 maart 1959. Dit bewijs verleent de houder de bevoegdheid op te treden als vluchtadviseur bij de voorbereiding van verkeersvluchten en de daartoe vereiste documenten mede te ondertekenen. Ingevolge de interne KLM-regeling is de heer Rikkelman bevoegd de vorenbedoelde documenten als vertegenwoordiger van de verantwoordelijke bestuurder (pilot representative)te tekenen. Voor de start waren deze documenten door de gezagvoerder van de PH-LKT gecontroleerd; het ladingsschema was door hem getekend. Ten behoeve van het onderzoek naar de oorzaken van het ongeval werden het ladingsschema en het vliegplan door de heer G. van Aken, chef Movement Control Subcenter Far East te Bangkok gecontroleerd en in orde bevonden. Voorts was de gezagvoerder voor zijn vertrek door de verkeersleiding te Biak een overzicht van de laatste beschikbare Notams, welke van belang waren voor de vlucht naar Manilla, ter hand gesteld.
9. De berichtenwisseling.
Voor en vlak na de start wisselde de verkeersleider te Biak de gebruikelijke berichten met het vliegtuig. Volgens de verklaringen van de verkeersleider en volgens de aantekeningen in het wachtrapport verliep de berichtenwisseling verder als volgt. Enkele minuten na de start verzocht de gezagvoerder de startbaan-verlichting aan te houden, kort daarna verzocht hij toestemming om een "low run" over de luchthaven uit te voeren. Na bevestiging van de verkregen toestemming werden geen berichten meer van het vliegtuig ontvangen. Aangezien op de verkeerstoren op de luchthaven Mokmer geen installatie voor het automatisch vastleggen van de berichtenwisseling aanwezig is, geschiedt dit vastleggen met behulp van een wachtrapport. Uit de verklaringen, welke de verkeersleider bij een vraaggesprek aflegde blijkt, dat normaliter het noteren van de gewisselde berichten geschiedt na afhandeling van het berichten verkeer. De daarbij genoteerde tijd is het tijdstip, waarop de notatie aanvangt, hetgeen dus enkele seconden scheelt met het tijdstip van de berichtenwisseling. Naar uit de verklaring van de verkeersleider blijkt heeft hij na de start het vliegtuig gevolgd en was hij; op het ogenblik, dat het vliegtuig in zee terecht kwam juist bezig met het wachtrapportboek. Op dat ogenblik was hij bezig de berichten-wisseling betreffende de aanvraag van de "low run" om 18:05 G.M.T. te controleren. Naar de verkeersleider voorts verklaarde werd het verzoek inzake de "low run" uitgesproken door dezelfde stem als bij de voorgaande berichtenwisseling. Voor de start van het vliegtuig had de verkeersleider zijn klok gecontroleerd aan de hand van een tijdsein van een naburig luchtvaartradiostation en voorts de goede werking nagegaan van enkele plaatselijke radiobakens.
10. Het ongeval.
Aan de hand van de bekende vliegtijden en de verklaringen van de ooggetuigen kon de vermoedelijke vliegbaan worden gereconstrueerd. Een schets van deze baan is als bijlage in deze uitspraak opgenomen. Gebleken is, dat de gezagvoerder de Roos op de linker bestuurderszitplaats zat en dat de boordwerktuigkundige Iseke achter het bedieningspaneel had plaats genomen. Het vliegtuig reed om 03:24 uur L.T. na verkregen taxi-instructies van de verkeersleider via de westelijke taxistrip naar het begin van baan 10. Aldaar werden de motoren proefgedraaid. Om 03:28 uur L.T. gaf de verkeersleider de verkeersleidingsklaring voor de vlucht naar Manilla onder opgaven van de vlieghoogte en de te volgen luchtwegen, hetgeen bevestigd werd door de PH-LKT. Om 03:32 uur L.T. gaf de verkeersleider toestemming om te vertrekken, waarop het vliegtuig startte. De start verliep normaal; het vliegtuig was los nabij de oostelijke taxistrip; als starttijd noteerde de verkeersleider 03:33 uur L.T.
Na het loskomen, nog tijdens het eerste deel van de stijgvlucht, maakte het vliegtuig een rechter bocht tot ongeveer 45° ten opzichte van de oorspronkelijke koers. De stijgvlucht was normaal, hoewel het vliegtuig, wellicht door het maken van de rechter bocht, op enkele ooggetuigen de indruk maakte sneller dan normaal te stijgen De verkeersleider riep het vliegtuig om 03:34 uur L.T. op en gaf, na opgave van de genoteerde starttijd, enkele instructies. Na bevestiging hiervan verzocht de gezagvoerder van het vliegtuig om de startbaanverlichting aan te houden, hetgeen door de verkeersleider werd toegestaan. De verkeersleider ontving omstreeks 03:35 uur L.T. van het vliegtuig het verzoek een "low run" over de luchthaven te mogen uitvoeren, welk verzoek door de luchthavenmeester werd ingewilligd. De verkeersleider bracht deze toestemming aan het vliegtuig over onder gelijktijdige opgave van windrichting en windsterkte.
Het vliegtuig zette een wijde linker bocht in op een hoogte van circa 300 m en vloog over het eiland Owi. Zowel de eerdergenoemde rechter bocht als de linker bocht moeten zuivere bochten met weinig dwarshelling zijn geweest, daar geen van de overlevenden het gevoel had, dat bochten werden gemaakt. Zowel de overlevenden als de ooggetuigen verklaren, dat naar hun indruk de motoren normaal liepen en een regelmatig geluid gaven, de navigatielichten (knipperlichten) brandden In de cabine waren de gordijnen deels open, deels gesloten. Geen van de overlevenden kon zich herinneren of een passagier in de stuurhut was. Van de grond af leek de vlucht van het vliegtuig normaal te verlopen. Intussen maakte de gezagvoerder over het "public adress system" (PAS) aan boord van het vliegtuig aan de passagiers bekend, dat het vliegtuig nog een keer over Biak zou vliegen om dan door te gaan naar Amsterdam. Deze bekendmaking geschiedde in de Nederlandse taal. Volgens de ooggetuigen daalde het vliegtuig vanaf Owi geleidelijk en werden aan boord van het vliegtuig de landingslichten ontstoken. Naar kan worden aangenomen geschiedde dit na het beëindigen van de bekendmaking van de gezagvoerder, terwijl het vliegtuig zich reeds op geringe hoogte boven het water bevond en in westelijke richting naar de luchthaven terugvloog. Volgens de Papoea getuigen, die als enigen het allerlaatste deel van de vlucht hebben kunnen observeren, waren gedurende de daling aan het vliegtuig vuurverschijnselen te zien. Deze vuurverschijnselen werden in hoofdzaak boven de rechtervleugel waargenomen en maakten op een van hen de indruk van naar beneden vallende stukken brandend hout. Het vliegtuig zette de geleidelijke daalvlucht voort, totdat het in vrijwel horizontale stand het water raakte. Een van de Papoea’s verklaarde, dat vlak voordat het vliegtuig het water raakte, aan het vliegtuig een explosie plaats vond. De overlevenden verklaren, dat korte tijd na het einde van de bekendmaking via het "public adress system" een siddering door het vliegtuig ging, welke door de een beschreven wordt als een heftige trilling, door een ander als een schok. Het verschijnsel was niet zo heftig, dat de passagiers door vertragingskrachten in de veiligheidsriem werden gedrukt. Sommige overlevenden namen daarbij een ratelend geluid waar, terwijl de stewardess sprak van een explosie. Alle overlevenden hadden de veiligheidsriem nog vast; de cabineverlichting en de verlichte instructie om de veiligheidsriemen vast te maken (het z.g. seatbelt sign) brandden normaal, terwijl de motoren, naar de indruk van ooggetuigen en overlevenden, normaal draaiden tot aan de definitieve crash. Naar enkele overlevenden verklaarden, helde het vliegtuig na de schok naar links over en kwam op het water terecht. Hierbij trad een enorme vuurontwikkeling op, gepaard gaande aan het geluid van een bomontploffing. In de cabine werd een krachtige stroom hete lucht, wellicht gepaard gaande met een steekvlam, gevoeld, waardoor enkele overlevenden brandwonden opliepen voor zij in het water terechtkwamen, zij ondervonden moeilijkheden bij het losmaken van de veiligheidsriem door brandwonden aan de handen. Bij de crash brak de romp in enkele stukken, deze stukken bleven korte tijd drijven, te midden van wrakstukken en brandende benzine. Enkele overlevenden zijn met stoel en al uit het vliegtuig geslingerd; anderen konden via de ontstane openingen uit de gebroken rompdelen ontsnappen. Het ongeval gebeurde om circa 03:36½ L.T. op ongeveer 1,2 km uit de kust van het eiland Biak in de Soanggaraibaai tegenover de kampong Manaisoer.
Beschouwingen.
De Raad wil bij zijn onderstaande beschouwingen ervan uitgaan dat de Neutron op zijn laatste vlucht nagenoeg de baan heeft gevlogen, welke door de vooronderzoeker op een kaart is vastgelegd. Voor de reconstructie van deze baan is gebruik gemaakt van de verklaringen zowel van de overlevenden, als van hen die van de grond de vlucht hebben waargenomen, alsmede van de gegevens, welke zijn verkregen tijdens de proefvluchten welke op 22 juli 1957 met een zelfde soort vliegtuig ter plaatse zijn gemaakt. De Neutron heeft zich dan boven de westpunt van het eiland Owi op ten hoogste 300 m hoogte bevonden en heeft van daar een geleidelijke daalvlucht gemaakt, tot het vliegtuig omstreeks 5 km verder, op een afstand van ruim 1 km uit de kust voor de Kampong Parai op het eiland Biak gelegen met het zeeoppervlak in botsing kwam.
Aangenomen mag worden:
1e. dat het vliegtuig overeenkomstig de voorschriften was geïnspecteerd en onderhouden, en dat het bij de aanvang van de vlucht luchtwaardig was;
2e. dat er geen enkele aanwijzing is om aan sabotage te denken;
3e. dat het vliegtuig naar behoren beladen was binnen de toelaatbare grenzen;
4e dat de bemanning bevoegd was de haar opgedragen taak te verrichten en daartoe de vereiste bekwaamheid bezat;
5e. dat het weer gunstig was,
6e. dat noch de vliegveldoutillage, noch de vluchtvoorbereiding, noch de radiotelefonische verbinding tussen verkeerstoren en vliegtuig tot enige bijzondere opmerking aanleiding geven.
Voor de opsporing van de oorzaak van het ongeval is de Raad bijna uitsluitend aangewezen op de waarnemingen van de getuigen en de deskundige voorlichting. Zakelijke gegevens, zgn. stille getuigen, ontbreken. De wrakstukken zijn gezonken ter plaatse waar de zee ongeveer 250 m diep is en van pogingen om deze stukken te bergen moest worden afgezien. De onderdelen welke drijvend op zee ter plaatse van de ramp zijn aangetroffen en geborgen, zijn nauwkeurig onderzocht, maar enig uitsluitsel omtrent de oorzaak vermochten ze niet te geven. De gegevens omtrent het radiotelefonisch verkeer tussen het vliegtuig en de verkeerstoren zijn vervat in een wachtrapportboek, dat door de verkeersleider is bijgehouden. De daarin vermelde tijdsaanduiding heeft betrekking op het tijdstip, waarop de notitie werd gemaakt, en geeft deze in gehele minuten, zonder vermelding van seconden. Daarentegen is de waarneming van de vuurgloed vastgelegd op 18:06½ (G.M.T.). Een scherpe tijdsbepaling is met behulp van deze aantekeningen niet mogelijk.
Op de verkeerstoren stond geen zgn. bandrecorder ter beschikking. De getuigen zijn in de eerste plaats de overlevenden, tot wie in dit verband mag worden gerekend de stewardess, mej. Klein Klouwenberg, die, voor zij 8 dagen na de ramp overleed, tweemaal vanwege de Commissie van onderzoek is ondervraagd. Deze getuigen bevonden zich ten tijde van de ramp geheel achter in het vliegtuig. Geen lid van de bemanning heeft er het leven afgebracht. Over wat in de stuurhut is voorgevallen ontbreekt elke verklaring. De overige getuigen bevonden zich deels op het vliegveld Mokmer, deels aan boord van H.M.'s Kortenaer, waar zij op wacht stonden, en deels aan de kust van het eiland Biak, vanwaar zij het laatste deel van de vlucht konden waarnemen.
De getuigenverklaringen bevatten onderling opmerkelijke verschillen. Zo verklaarden de laatst bedoelde getuigen, vier Papoea’s, dat zij voor de ramp aan de vleugel en voornamelijk aan de bovenzijde daarvan ongewone vuurverschijnselen hebben waargenomen. Geen der inzittenden, waarvan verschillende naar buiten hebben gekeken, kon verklaren enig ander vuur te hebben gezien dan de uitlaatvlammen van de motoren. Ook hebben deze inzittenden niets opgemerkt van verontrusting onder de omgekomen passagiers.
De getuigen op het vliegveld en op H.Ms. Kortenaer weten eveneens van geen ongewone vuurverschijnselen tijdens de vlucht af. Echter zouden deze verschijnselen voor deze getuigen zeer moeilijk waarneembaar zijn geweest.
Vast staat wel, dat de gezagvoerder op een gegeven ogenblik met het public-adress-system (PAS) de tot de passagiers gerichte mededeling heeft gedaan, dat men eerst nog de lichten van Biak zou zien en dat daarna naar Amsterdam zou worden gevlogen. Maar hoeveel tijd verliep tussen het einde van deze mededeling en de eerste botsing met het water is niet nauwkeurig vast te stellen. De verklaringen der inzittenden lopen uiteen van minder dan een seconde tot iets minder dan een minuut. Dientengevolge kunnen omtrent de plaats waar het vliegtuig bij het eind van deze mededeling zich bevond, slechts gissingen worden gemaakt.
Tenslotte lopen de verklaringen ook in zover uiteen, dat sommige getuigen mededelen voor de ramp, terwijl de Neutron dus nog vloog, ongewone trillingen, schokken en geluiden te hebben waargenomen de stewardess sprak van een explosie, terwijl anderen verklaren niets bijzonders bemerkt te hebben voor de botsing, waarbij, het vliegtuig brak. Echter stemmen deze verklaringen wel hierin overeen, dat deze genoemde verschijnselen niet meer dan enkele seconden zouden zijn voorafgegaan aan het einde van de vlucht. Vast staat voorts dat de gezagvoerder kort na de start, welke een normaal verloop had, aan de verkeersleiding toestemming heeft gevraagd om een "low-run" of "lowpass" over het vliegveld te maken, welke verzoek werd toegestaan.
Hoe moet de gezagvoerder zich voorgesteld hebben deze manoeuvre uit te voeren? Aannemelijk is dat hij deze "low pass" heeft willen maken op een hoogte van 200 meter overeenkomstig de bepalingen van het Basic Operations Manual, dat als minimum 150 meter boven het vliegveld, hetwelk + 7 m. boven zeeniveau is gelegen, aangeeft. Als hij zich boven Owi op een hoogte van + 300 meter bevond, is dus het daar inzetten van een geleidelijke daling niet onbegrijpelijk, al moet het reeds daar inzetten van de daling als zeer vroegtijdig worden aangemerkt, daar toch de oostelijke drempel van de landingsbaan nog 10 à 11 km. verwijderd was en het vliegtuig in een linkerbocht lag.
Als het vliegtuig zich, als hier voren verondersteld, boven Owi op een hoogte van ± 300 m bevond, kan het uitvoeren van een daalvlucht bij nacht boven een rustig wateroppervlak in de richting van een verlichte op voormelde afstand gelegen landingsbaan een vliegfout geredelijk verklaren. De ervaring leert toch, dat een vlieger onder zulke omstandigheden, indien hij geheel of grotendeels op visuele waarneming vertrouwt, zich omtrent de hoogte van zijn vliegtuig een voorstelling kan maken, welke aanmerkelijk van de werkelijke hoogte verschilt. Ernstig moet dan ook rekening worden gehouden met de mogelijkheid dat de gezagvoerder, zich van geen gevaar bewust, een daling heeft doorgezet, totdat de botsing met het zeeoppervlak plaats had. In deze veronderstelling past dat geen der getuigen iets weet mede te delen, dat er op zou kunnen wijzen dat aan boord van de Neutron op het laatst nog pogingen zijn gedaan de daalvlucht te beëindigen.
Hoezeer deze verklaring van de ramp ernstig onder ogen moet worden gezien, toch zijn er enkele omstandigheden welke zich daarmede bezwaarlijk laten rijmen. Afgezien nog van de voormelde verklaringen van de vier Papoea’s, welke verklaringen op, in de gegeven omstandigheden begrijpelijke, minder juiste herinnering van de volgorde der waarnemingen zouden kunnen berusten moet hier op het navolgende worden gewezen.
1ste. Op een gegeven ogenblik worden aan boord van de Neutron de landingslichten ontstoken; de verklaringen der getuigen van Geenhuizen en Heres zijnde de getuigen aan boord van H.M.'s Kortenaer zijn te dien aanzien zeer stellig, al verschillen zij omtrent het ogenblik waarop die lichten werden ontstoken. Volgens van Geenhuizen was de Neutron toen 80-l00 m boven zee, en volgens Heres + 50 m. Het is alleszins waarschijnlijk dat de gezagvoerder indien hij inderdaad op zicht vloog, het schijnsel op het zeeoppervlak, dat bij een windsterkte van 8 knopen uit oostelijke richting kabbeling moet hebben vertoond, zal hebben opgemerkt, en zich alsdan, indien hij al te voren gedwaald heeft omtrent zijn werkelijke hoogte, zijn dwaling bewust zal zijn geworden. Bij een geleidelijke daling, gelijk hierboven als waarschijnlijk is aanvaard, zou de gezagvoerder ook op + 50 m hoogte in de gelegenheid zijn geweest, hetzij door het geven van hoogteroer, of door vermeerdering van motorvermogen, of door beiden, de daalvlucht tijdig te beëindigen om aldus een ramp te voorkomen.
2e. Hierbij komt, dat de gezagvoerder bij visuele waarneming de lichten van de startbaan op een hoogte van 50-75 m uit het zicht moet hebben verloren door de bomen en andere obstakels ten oosten van de startbaan. Ook deze omstandigheid zal er toe hebben kunnen bijdragen, dat de gezagvoerder zich zijn onder de veronderstelde dwaling nog tijdig bewust zou zijn geworden.
3e. Het gevaar, dat de vlieger onder bepaalde omstandigheden zich zeer licht een onjuiste voorstelling omtrent zijn werkelijke hoogte kan maken, als hij op visuele waarneming vertrouwt, was destijds volgens de mededeling van de deskundige Roelofs onder de gezagvoerders van de K.L.M. algemeen bekend. Er waren publicaties over verschenen, die in vakkringen zeer de aandacht hadden getrokken, en er waren ongevalsrapporten bekend gemaakt, waarin als oorzaak van een ramp of van een ingetreden gevaartoestand de voormelde misleidende schatting van de werkelijke hoogte was aangewezen. Het lijkt weinig waarschijnlijk, dat de gezagvoerder van de Neutron zich destijds bedoeld zo weinig bewust zou zijn geweest, dat hij verzuimd zou hebben zijn hoogte ook op de hoogtemeter na te gaan.
4e. Er is enige dagen na de ramp, omstreeks 4 km oostelijk van de plaats waar de wrakstukken in zee verdwenen, op zee een olievlek waargenomen, ongeveer onder de vermoedelijke baan van de Neutron. Als inderdaad deze olievlek afkomstig zou zijn van een gezonken onderdeel van de Neutron, dan zou reeds op geruime afstand voor de plaats van de ramp een technische storing hebben plaats gehad. De te plaatse in zee bestaande stromingen doen het onaanvaardbaar zijn, dat deze olievlek afkomstig zou zijn van de wrakstukken, die ter plaatse van de ramp zijn gezonken. Het is ook niet aannemelijk, dat de olievlek het gevolg zou zijn van olieverlies door een lek, in dat geval zou een oliespoor gevormd zijn. Een geconcentreerde olievlek kan alleen, zo hij van de Neutron afkomstig zou zijn, het gevolg zijn van een verlies van een oliebevattend onderdeel.
De Raad kan dan ook ter verklaring van de oorzaak van het ongeval de bovenbedoelde vliegfout niet dan onder voorbehoud aanvaarden. Zijn gedachten gaan mede uit naar de mogelijkheid van een technische storing. Van welke aard die storing dan zou zijn geweest is onmogelijk thans nog vast te stellen. Ook niet door het maken van gissingen laat zich in bepaalde storing, als in zekere mate waarschijnlijk, aanwijzen. Toen de gezagvoerder als voormeld over het P.A.S. de passagiers toesprak, moet hij zich van enige storing niet bewust zijn geweest.
Daarmee is echter niet gezegd, dat toen niet reeds een storing, voor de gezagvoerder niet waarneembaar, althans door hem niet waargenomen, zich kan hebben voorgedaan en in ontwikkeling zijn geweest.
Verondersteld dat er een technische storing is geweest, dan blijft het vreemd, dat niet is gebleken van enige poging om de geleidelijke daling af te breken, tenzij, men zou moeten aannemen, dat de storing van dien aard is geweest, dat zij het omzetten van de geleidelijke daalvlucht in een stijgvlucht onmogelijk deed zijn.
Op grond van de getuigenverklaringen laat zich slechts vaststellen, dat de motoren tot het laatste ogenblik hebben gedraaid en dat het vliegtuig vrijwel horizontaal op het water terecht is gekomen.
Heeft de gezagvoerder een noodlanding op zee willen uitvoeren, dan blijft onverklaard waarom over het public adress system de passagiers niet is medegedeeld, dat zij de veiligheidsmaatregelen voor het geval van landing op het water moesten treffen.
Het ontbreken van deze maatregel maakt het wel zo goed als zeker, dat, zo zich een technische storing heeft voorgedaan, het optreden daarvan aan de gezagvoerder niet bekend is geweest of slechts zo korte tijd voor het einde, dat de gelegenheid voor het treffen van maatregelen ontbrak wegens de te geringe hoogte, waarop het vliegtuig zich toen reeds bevond. Ook in geval van een technische storing is dan een vliegfout niet geheel af te wijzen.
De slotsom van de bovenstaande beschouwingen is dan ook, dat noch een vliegfout van de bestuurder, noch een technische storing het ongeval op overtuigende wijze kunnen verklaren, terwijl ook de veronderstelling, dat een vliegfout en technische storing tezamen de oorzaak zouden zijn geweest, de Raad voor niet te beantwoorden vragen plaatst.
De Raad is van oordeel, dat het maken van een low run tijdens normale lijnvluchten dient te worden nagelaten. De omvang van de gevaren die de nabijheid van de grond nu eenmaal oplevert bij starts en landingen, moet niet worden vergroot door zonder noodzaak op geringe hoogte te vliegen.
Aldus gedaan door de heren Mr. J.E van der Meulen, voorzitter, Prof. Dr. J. Jongbloed, Prof. Dr. Ir. A. van der Neut en J.M. van Olm, leden, en G.F. Venema, plv. lid, in tegenwoordigheid van 's Raads plv. secretaris Mr. Ch.L.M. Scheepman en in het openbaar uitgesproken door de voorzitter Mr. J.E. van der Meulen, op maandag 10 maart 1958.
Situatieschets
0580/58
Ook voor reacties op deze herinneringen kun je terecht op het prikbord/forum.